Hasar Bildirimi ve Taahhüt Belgesi - Kasko Sigorta Ürünleri
Sigortalı Poliçe Bilgileri
Dosya No	: 
Poliçe No	:  

Poliçe Vadesi	:  

Plaka	: 

Marka / Model	:  
Sigortalının
Adı, Soyadı	:  
Telefonu	:  

Mail Adresi	:
Sigortalıdan Temin Edilecek Belgeler

Zabıt, Beyan veya KTT Detaylı Fotoğraflar
Çekme - Kurtarma Makbuzu (varsa) Ruhsat Fotokopisi

Alkol Raporu Prim Makbuzu
Hasar Bildirimi ve Taahhüt Belgesi Çekicinin Beyanı
TAAHHÜTNAME

Ehliyet Fotokopisi
Dain Mürtehin Muvafakatı Şirket Araçlarında Sirküler Kimlik Fotokopisi

HDI Sigorta A.Ş.'ye  ………….  numaralı poliçe ile  sigortalı bulunan …………..     plakalı aracın
…………..    tarihinde maruz kaldığı hasardan dolayı,
•	Hasar poliçe kapsamı dışında ise veya başkaca yasal bir engel doğarsa, onarım bedelinden servis'e karşı şahsen sorumlu olduğumu ve bu bedeli servise ödemeyi,
•	Hasarın poliçe kapsamında olması halinde, tazminatın sigorta şirketinin belirleyeceği biçimde ve sigorta şirketi tarafından servise ödenmesini,
•	Söz konusu poliçe ile ilgili poliçe borcunu, tespit edilecek zarar için sigorta şartlarına göre tanzim edilecek ikame zeyil primi ve tazminattan düşülecek tutarı (aracın onarımından dolayı kıymet artışı olması halinde, kıymet artışı tutarını; poliçe muafiyetli akdedilmişse, muafiyet bedelini ve diğerlerini) servise makbuz karşılığında ödemeyi, kabul ve taahhüt ederim.

Sigortalı / Vekaleten İmza Sahipleri
Adı, Soyadı	: 
İmzası	:	 Tarih	:	

Vekaleti Onaylayan (Vekaletname ile Takip Edilecekse)
Noter Adı	: Vekalet Tarih / No :

Servis istasyonunun
Adı	:
Servis Kodu	:
Tel	:
Görevli Adı Soyadı	:	 İmzası / Tarih	:

Kişisel Verilere İlişkin Açık Rıza
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında tarafınıza sunulan Aydınlatma Metni’nde gerçekleştirilmesi açık rızanıza bağlı olduğu belirtilen işlemlerden (i) özel nitelikli kişisel verilerinizin işlenmesine; (ii) kişisel verilerinizin yurt dışına aktarımına izin veriyorsanız imzalayınız:

..............................................
Pazarlama ve Ticareti Elektronik İleti İzni
Elektronik Ticaretin Düzenlenmesi Hakkında Kanun ve Aydınlatma Metni çerçevesinde, kişisel verilerimin pazarlama amacıyla kullanılabilmesine ve HDI Sigorta A.Ş.’nin ürün, uygulama, avantaj veya kampanyalarına ilişkin olarak aşağıda tercih ettiğim kanallar aracılığıyla tarafıma ticari elektronik ileti gönderilebilmesine izin veriyorum:
SMS	Telefon araması	E-posta

Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Aydınlatma Metni
Bu aydınlatma metni, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“Kanun”) kapsamında veri sorumlusu sıfatıyla HDI SİGORTA ANONİM ŞİRKETİ tarafından tarafından hazırlanmıştır.
Şirketimizce, kişisel verileriniz ile özel nitelikli kişisel verileriniz*,
•	5684 sayılı Sigortacılık Kanunu kapsamındaki yükümlülüklerimizin yerine getirilmesi,
•	Tarafı veya menfaat sağlayanı olduğunuz sözleşmelerin kurulması veya ifası,
•	Sigortacılık ürün ve hizmetlerimiz ile avantajlı tekliflerimizin sunulabilmesi,
•	Hukuki iş ve işlemlerin yürütülmesi,
amacıyla Kanun’un 5. maddesinde yer alan (i) “Kanunlarda açıkça öngörülmesi” ve/veya (ii)“bir sözleşmenin kurulması veya ifasıyla doğrudan doğruya ilgili olması kaydıyla, sözleşmenin taraflarına ait kişisel verilerin işlenmesinin gerekli olması”, (iv) “İlgili kişinin temel hak ve özgürlüklerine zarar vermemek kaydıyla, veri sorumlusunun meşru menfaatleri için veri işlenmesinin zorunlu olması” ve/veya (v) “veri sorumlusunun hukuki yükümlülüğünü yerine getirebilmesi için zorunlu olması” hukuki sebeplerine dayanılarak işlenmektedir. Bu kapsamdaki özel nitelikli kişisel verileriniz ise, Kanun’un 6. maddesi kapsamında açık rızanız bulunması halinde işlenmektedir.

Ayrıca kişisel verileriniz,
•	Pazarlama, reklam ve kampanya süreçlerimizin yürütülmesi,
•	Tarafınızla memnuniyet anket ve görüşmelerinin yapılması,
amacıyla, Kanun’un 5. Maddesi kapsamında açık rızanız bulunması halinde işlenmektedir.

Kişisel verileriniz yukarıdaki amaçlar dahilinde, Sigortacılık ve Özel Emeklilik Düzenleme ve Denetleme Kurumu, Türkiye Sigorta Reasürans ve Emeklilik Şirketleri Birliği, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi, Sosyal Güvenlik Kurumu, Gelir İdaresi Başkanlığı, Vergi Daireleri, DASK, TARSİM, TOBB, MASAK gibi resmi kurumlar; yurt içi ve yurtdışında bulunan bağımsız denetim şirketleri, asistans şirketleri, destek hizmeti sağlayıcıları, tıbbi danışmanlar, aktüerler, avukatlar, acenteler, bankalar, broker şirketleri, reasürans şirketleri, risk paylaşımı yapılan sigorta şirketleri, rücu edilen sigorta şirketleri, rücu edilen şahıs ve firmalar ve diğer üçüncü kişiler ile paylaşılabilmektedir.

Kişisel verileriniz, Şirketimizin bölge müdürlükleri, çağrı merkezi, internet şubesi, dijital kanallar, sigorta aracıları ile bunların hizmet verdiği tüm kanallar aracılığıyla sözlü, yazılı veya elektronik ortamda, tamamen veya kısmen otomatik olan ya da herhangi bir veri kayıt sisteminin parçası olarak otomatik olmayan, yurtiçi/yurt dışı iştirakleri, işbirliği yapılan program ortağı kurum ve kuruluşlar, resmi kurumlar, yurt içi/yurt dışı bankalar ve diğer 3.kişiler de dâhil olmak üzere çeşitli yöntemlerle toplanabilmektedir.

Kanunun ilgili kişinin haklarını düzenleyen 11. maddesi kapsamındaki taleplerinizi, “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğe” uygun olarak, yazılı veya kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi, güvenli elektronik imza, mobil imza veya Şirketimize daha önce bildirmiş olduğunuz ve Şirketimiz nezdinde kayıtlı elektronik posta adresinizi kullanmak suretiyle web sitemizin “Bize Ulaşın” bölümünden iletebilir ya da başvuru formunu doldurarak; HDI Sigorta’ya şahsen başvuru yapabilir, söz konusu formu Sahrayıcedit Mah. Batman Sokak HDI Sigorta Binası, No.6 34734 Kadıköy İstanbul, Türkiye adresine (Noter vasıtasıyla veya iadeli taahhütlü posta yoluyla) ıslak imzalı olarak gönderebilir ya da ilgili formu hdisigorta@hs03.kep.tr elektronik posta adresine iletebilirsiniz.

*Şirketimizce işlenen kişisel veri kategorileri ile işleme amaçları hakkındaki detaylara, Kişisel Verileri Koruma Kurumu’nun https://verbis.kvkk.gov.tr/ internet sayfasında kamuya açık olarak ilan edilmiş VERBİS kaydından erişebilirsiniz.